IVF πιό ασφαλής και φιλική

Ο τελικός στόχος της εξωσωματικής γονιμοποίησης είναι η επίτευξη εγκυμοσύνης με τη μεταφορά ενός ή περισσότερων εμβρύων στη μήτρα της γυναίκας. Για να μπορέσει αυτό να γίνει, η γυναίκα υποβάλλεται αρχικά σε φαρμακευτική αγωγή, ώστε να αναπτυχθούν στις ωοθήκες πολλαπλά ωοθυλάκια, καθένα από τα οποία περιέχει ένα ωάριο.

Ωοληψία και γονιμοποίηση

Όταν τα ωοθυλάκια φτάσουν στο κατάλληλο μέγεθος, ακολουθεί η ωοληψία: τα ωάρια που περιέχουν λαμβάνονται από τις ωοθήκες με μια λεπτή βελόνη, υπό ήπια αναισθησία. Στο εργαστήριο, τα ωάρια γονιμοποιούνται με το σπέρμα του συζύγου, και τα εμβρυα που προκύπτουν μεταφέρονται στη μήτρα μερικές ημέρες αργότερα.

Γιατί έχει σημασία η επιλογή της φαρμακευτικής αγωγής;

Η επιλογή του πρωτοκόλλου ωοθηκικής διέγερσης και της δόσης γοναδοτροπινών είναι από τα πιο καθοριστικά στάδια της εξωσωματικής. Επηρεάζει τόσο τον αριθμό των ωαρίων που θα ληφθούν, όσο και την επιβάρυνση που θα νιώσει η γυναίκα — σωματική, ψυχολογική, αλλά και τον κίνδυνο σοβαρών επιπλοκών όπως το σύνδρομο υπερδιέγερσης. Η έρευνα τα τελευταία χρόνια έχει δείξει ότι μπορούμε να επιτύχουμε ίδια ή καλύτερα ποσοστά εγκυμοσύνης με σημαντικά πιο φιλικά και ασφαλή πρωτόκολλα.

Αγωνιστές της GnRH — η παλαιότερη μέθοδος;

Τα παραδοσιακά πρωτόκολλα διέγερσης βασίζονταν στους αγωνιστές της GnRH, ουσίες που εισήχθησαν στην εξωσωματική γονιμοποίηση το 1984. Η θεραπεία με αγωνιστές έχει δύο σοβαρά μειονεκτήματα. Πρώτον, η διάρκειά της είναι μεγάλη: από την πρώτη ένεση μέχρι την ωοληψία μεσολαβεί περίπου ένας μήνας. Η παρατεταμένη θεραπεία επιβαρύνει σωματικά και ψυχολογικά το ζευγάρι, και επειδή συχνά απαιτούνται περισσότεροι από έναν κύκλοι, η αθροιστική αυτή επιβάρυνση μπορεί να οδηγήσει σε πρόωρη εγκατάλειψη της προσπάθειας. Δεύτερον, ο κίνδυνος εμφάνισης του συνδρόμου υπερδιέγερσης των ωοθηκών — της πιο σοβαρής επιπλοκής της θεραπείας — είναι αυξημένος σε σχέση με τα σύγχρονα πρωτόκολλα.

Ανταγωνιστές της GnRH — η σύγχρονη μέθοδος;

Τα σοβαρά μειονεκτήματα των αγωνιστών εστίασαν την έρευνα στο πώς μπορούμε να κάνουμε την εξωσωματική γονιμοποίηση πιο φιλική και πιο ασφαλή για τη γυναίκα. Η απάντηση δόθηκε με τη χρήση των ανταγωνιστών της GnRH. Στο πρωτόκολλο ανταγωνιστή, η διάρκεια της θεραπείας μειώνεται από τις 25-30 ημέρες σε μόλις 10-12. Η σύγχρονη μετα-ανάλυση Cochrane (Al-Inany και συν., 2016) επιβεβαιώνει ότι το πρωτόκολλο ανταγωνιστή προσφέρει ίδια ποσοστά γέννησης ζώντος νεογνού με τους αγωνιστές, ενώ μειώνει στο μισό τον κίνδυνο υπερδιέγερσης των ωοθηκών και τις σχετικές νοσηλείες. Σήμερα το πρωτόκολλο ανταγωνιστή αποτελεί τη θεραπεία εκλογής στα μεγαλύτερα κέντρα αναπαραγωγής διεθνώς.

Υπάρχει εναλλακτική στις καθημερινές ενέσεις FSH;

Ναι. Η κοριφολλιτροπίνη άλφα (ELONVA) είναι μία μακράς δράσης μορφή ανασυνδυασμένης FSH. Με μία και μόνη υποδόρια ένεση καλύπτει τις πρώτες 7 ημέρες της ωοθηκικής διέγερσης, αντικαθιστώντας τις αντίστοιχες καθημερινές ενέσεις FSH. Χρησιμοποιείται σε συνδυασμό με πρωτόκολλο ανταγωνιστή. Από την 8η ημέρα και μετά, αν χρειαστεί επιπλέον διέγερση, χορηγείται συμβατική FSH μέχρι την ολοκλήρωση του κύκλου. Μειώνει σημαντικά τον αριθμό των ενέσεων και βελτιώνει την εμπειρία της γυναίκας, χωρίς να μεταβάλλει τα ποσοστά γέννησης ζώντος νεογνού (Devroey και συν., 2009· Pursue trial, 2014).

Πώς προλαμβάνεται το σύνδρομο υπερδιέγερσης των ωοθηκών σήμερα;

Η πρόληψη του OHSS δεν στηρίζεται μόνο στην επιλογή του πρωτοκόλλου. Η σύγχρονη πρακτική συνδυάζει πολλαπλά εργαλεία ώστε ο κίνδυνος να ελαχιστοποιηθεί: εξατομίκευση της δόσης γοναδοτροπινών με βάση τους δείκτες ωοθηκικού δυναμικού (AMH, AFC)· πρωτόκολλο ανταγωνιστή, που επιτρέπει την εναλλακτική του triggering με αγωνιστή· triggering της ωοθυλακιορρηξίας με αγωνιστή της GnRH αντί για hCG στις γυναίκες με υψηλή απάντηση — στρατηγική που εκμηδενίζει πρακτικά τα σοβαρά περιστατικά OHSS· κατάψυξη όλων των εμβρύων (freeze-all) στις γυναίκες υψηλού κινδύνου, με μεταφορά σε επόμενο κύκλο όταν οι ωοθήκες έχουν επανέλθει· χορήγηση καμπεργολίνης σε επιλεγμένες περιπτώσεις.

Είναι κατάλληλη η ίδια δόση φαρμάκων για όλες τις γυναίκες;

Όχι. Η ωοθηκική απάντηση ποικίλλει σημαντικά ανάμεσα στις γυναίκες, ακόμα και σε γυναίκες της ίδιας ηλικίας. Η σύγχρονη πρακτική προτείνει εξατομίκευση της δόσης των γοναδοτροπινών με βάση τους προγνωστικούς δείκτες ωοθηκικού δυναμικού — την AMH (Anti-Müllerian Hormone) και τον αριθμό των αντρικών ωοθυλακίων (AFC). Η εξατομίκευση αυτή ελαχιστοποιεί τόσο τον κίνδυνο φτωχής απάντησης (πολύ χαμηλή δόση) όσο και τον κίνδυνο υπερδιέγερσης (πολύ υψηλή δόση), και επιτρέπει στις περισσότερες γυναίκες να ολοκληρώσουν τον κύκλο τους με ασφάλεια.

Τι είναι το PPOS (Progestin-Primed Ovarian Stimulation);

Σε αυτό το νεότερο πρωτόκολλο, η αιχμή της LH κατά τη διάρκεια της διέγερσης αποτρέπεται με χορήγηση μιας προγεσταγόνου από το στόμα (συνήθως δυδρογεστερόνη ή μεδροξυπρογεστερόνη), αντί για ενέσεις ανταγωνιστή GnRH. Το PPOS έχει δείξει συγκρίσιμα ποσοστά γέννησης ζώντος νεογνού με το πρωτόκολλο ανταγωνιστή, με χαμηλότερο κόστος και λιγότερες ενέσεις. Λόγω της επίδρασης της προγεσταγόνου στο ενδομήτριο, ο κύκλος δεν επιτρέπει φρέσκια εμβρυομεταφορά — όλα τα εμβρύα κρυοσυντηρούνται και μεταφέρονται σε επόμενο κύκλο. Για τον λόγο αυτό, το PPOS βρίσκει τη θέση του ιδιαίτερα σε γυναίκες όπου προγραμματίζεται έτσι κι αλλιώς freeze-all (π.χ. PGT-A, υψηλή απάντηση, σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών).

Η απλή, ασφαλής και αποτελεσματική εξωσωματική γονιμοποίηση, που για χρόνια ήταν αίτημα τόσο των ζευγαριών όσο και της ιατρικής κοινότητας, είναι σήμερα πραγματικότητα. Τα υπογόνιμα ζευγάρια, στην προσπάθειά τους να φέρουν στον κόσμο ένα υγιές παιδί, δεν προσδοκούν τίποτα λιγότερο.

Σύνοψη.
Η εξέλιξη των πρωτοκόλλων ωοθηκικής διέγερσης τα τελευταία 20 χρόνια έχει καταστήσει την εξωσωματική γονιμοποίηση σημαντικά πιο φιλική και ασφαλή. Το πρωτόκολλο ανταγωνιστή της GnRH είναι σήμερα η θεραπεία εκλογής: μικρότερη διάρκεια, ίδια αποτελεσματικότητα, και μισός κίνδυνος υπερδιέγερσης. Σε συνδυασμό με την εξατομίκευση της δόσης, το triggering με αγωνιστή στις γυναίκες υψηλού κινδύνου, και τη στρατηγική freeze-all όπου χρειάζεται, η σύγχρονη εξωσωματική γονιμοποίηση επιτυγχάνει ίδια ποσοστά εγκυμοσύνης με δραματικά μειωμένη επιβάρυνση και κίνδυνο για τη γυναίκα.