Φρέσκα ή κατεψυγμένα έμβρυα

Στην κλασσική εξωσωματική γονιμοποίηση, μετά την ωοληψία και τη γονιμοποίηση των ωαρίων, επιλέγονται τα καλύτερα εμβρύα για άμεση μεταφορά στη μήτρα — στον λεγόμενο «φρέσκο» κύκλο. Τα υπόλοιπα εμβρύα καλής ποιότητας καταψύχονται, και αν δεν επιτευχθεί εγκυμοσύνη μπορούν να μεταφερθούν σε επόμενο κύκλο μετά από απόψυξη.

Σύμφωνα με τα στοιχεία των μεγάλων διεθνών μητρώων εξωσωματικής γονιμοποίησης, το μέσο ποσοστό εγκυμοσύνης μετά από μεταφορά εμβρύων σε φρέσκο κύκλο είναι περίπου 29%. Η μεταγενέστερη μεταφορά κρυοσυντηρημένων εμβρύων προσθέτει στο σωρευτικό ποσοστό εγκυμοσύνης περίπου 8% επιπλέον.

Με βάση αυτά τα ποσοστά, μια επιφανειακή προσέγγιση θα συμπέραινε ότι ο φρέσκος κύκλος υπερτερεί. Ωστόσο, η σύγκριση είναι παραπλανητική: τα κρυοσυντηρημένα εμβρύα στην παραδοσιακή πρακτική είναι αυτά που δεν επιλέχτηκαν για άμεση μεταφορά — δηλαδή τα δευτερεύοντα σε ποιότητα. Όταν τα ίδια εμβρύα αξιολογηθούν με σύγχρονη μεθοδολογία — μεταφορά ενός εμβρύου τη φορά, με ή χωρίς PGT-A — η πραγματική σύγκριση «φρέσκο ή κατεψυγμένο» αλλάζει εικόνα.

Πώς εξελίχθηκε η κρυοσυντήρηση των εμβρύων;

Παλαιότερα η κρυοσυντήρηση γινόταν με βραδεία ψύξη και τα ποσοστά επιβίωσης των εμβρύων μετά την απόψυξη ήταν χαμηλά (περίπου 70%). Με τη σύγχρονη μέθοδο της υαλοποίησης (vitrification), τα ποσοστά επιβίωσης φτάνουν σήμερα στο 95-99%. Η εξέλιξη αυτή επέτρεψε τη ρεαλιστική εφαρμογή της στρατηγικής «κατάψυξης όλων των εμβρύων» (freeze-all), όπου όλα τα εμβρύα κρυοσυντηρούνται και μεταφέρονται σε επόμενο κύκλο.

Επιδρά η διέγερση των ωοθηκών στην ποιότητα του ενδομητρίου;

Είναι σήμερα τεκμηριωμένο ότι η ωοθηκική διέγερση δημιουργεί ένα μη φυσιολογικό ενδομήτριο, τόσο σε ιστολογικό όσο και σε γονιδιακό επίπεδο, ανεξάρτητα από το είδος της διέγερσης. Στον επόμενο, κατεψυγμένο κύκλο, το ενδομήτριο δεν φέρει τις συνέπειες αυτής της φαρμακευτικής έκθεσης, και η εμφύτευση πραγματοποιείται σε ένα πιο φυσιολογικό περιβάλλον.

Είναι πάντοτε προτιμότερη η μεταφορά σε κατεψυγμένο κύκλο;

Η απάντηση δεν είναι «ναι» για όλες τις γυναίκες. Από τις μεγάλες τυχαιοποιημένες μελέτες των τελευταίων ετών προκύπτει ότι σε γυναίκες με σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών (PCOS) η στρατηγική freeze-all αυξάνει σημαντικά το ποσοστό γέννησης ζώντος νεογνού (Chen και συν., NEJM 2016· Wei και συν., 2019). Αντίθετα, σε γυναίκες με φυσιολογική ωοθηκική απάντηση, τα ποσοστά γέννησης ζώντος νεογνού είναι παρόμοια ανάμεσα σε freeze-all και φρέσκο κύκλο (Shi και συν., NEJM 2018· Vuong και συν., NEJM 2018). Σε γυναίκες με υπερβολική ωοθηκική απάντηση ή αυξημένη προγεστερόνη την ημέρα του triggering, ο φρέσκος κύκλος συνδέεται με μειωμένα ποσοστά εμφύτευσης· εκεί η στρατηγική freeze-all πλεονεκτεί.

Πότε προτείνεται σήμερα η στρατηγική freeze-all;

Οι βασικότερες ενδείξεις είναι: κίνδυνος υπερδιέγερσης των ωοθηκών (OHSS)· σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών ή υψηλή απάντηση στη διέγερση· προγραμματισμός προεμφυτευτικού γενετικού ελέγχου (PGT-A), όπου η κατάψυξη είναι απαραίτητη ώστε να μεσολαβήσει ο χρόνος της εργαστηριακής ανάλυσης· αυξημένα επίπεδα προγεστερόνης την ημέρα του triggering· ιστορικό προηγούμενων αποτυχημένων εμβρυομεταφορών σε φρέσκο κύκλο· ευρήματα στη μήτρα κατά τη διέγερση (πολύποδας, υγρό, λεπτό ενδομήτριο).

Πώς προετοιμάζεται το ενδομήτριο για τον κατεψυγμένο κύκλο;

Δύο πρωτόκολλα χρησιμοποιούνται. Στον φυσικό κύκλο (natural FET), η μεταφορά γίνεται με βάση τη φυσική ωοθυλακιορρηξία της γυναίκας. Στον προγραμματισμένο κύκλο (programmed FET ή HRT FET), το ενδομήτριο προετοιμάζεται με χορήγηση οιστραδιόλης και προγεστερόνης. Πρόσφατα δεδομένα δείχνουν ότι ο φυσικός κύκλος συνοδεύεται από χαμηλότερο κίνδυνο υπερτασικών διαταραχών της εγκυμοσύνης, και είναι προτιμητέος όταν η γυναίκα έχει τακτικούς, ωοθυλακιορρηκτικούς κύκλους.

Διαφέρουν οι εγκυμοσύνες μετά από κατεψυγμένο κύκλο;

Οι εγκυμοσύνες που προκύπτουν από κατεψυγμένο κύκλο, συγκριτικά με τις εγκυμοσύνες μετά από φρέσκη μεταφορά, συνδέονται με χαμηλότερη πιθανότητα ενδομήτριας καθυστέρησης της ανάπτυξης, χαμηλότερη πιθανότητα χαμηλού βάρους γέννησης (κάτω από 2.500 g), χαμηλότερη πιθανότητα πρόωρου τοκετού (κάτω από 37 εβδομάδες), και χαμηλότερη περιγεννητική θνητότητα. Παράλληλα, όμως, αυξάνεται η πιθανότητα νεογνού μεγαλύτερου για την ηλικία κύησης (LGA) και — ιδιαίτερα στον προγραμματισμένο κατεψυγμένο κύκλο — η πιθανότητα υπερτασικών διαταραχών της εγκυμοσύνης και προεκλαμψίας. Για τον λόγο αυτό, ο φυσικός κατεψυγμένος κύκλος προτιμάται όποτε είναι εφικτός.

Η σύγχρονη πρακτική δεν διαλέγει μεταξύ «φρέσκου» και «κατεψυγμένου» καθολικά — επιλέγει ξεχωριστά για κάθε ασθενή, με βάση την ωοθηκική απάντηση, την προγεστερόνη την ημέρα του triggering, το ενδομήτριο, και το αν προγραμματίζεται PGT-A.

Σύνοψη.
Η μετάβαση από τη βραδεία ψύξη στην υαλοποίηση άλλαξε ριζικά την εικόνα της κρυοσυντήρησης των εμβρύων. Στις γυναίκες με PCOS, υψηλή απάντηση, αυξημένη προγεστερόνη, ή προγραμματισμό PGT-A, η στρατηγική κατάψυξης όλων των εμβρύων υπερτερεί. Στις γυναίκες με φυσιολογική απάντηση χωρίς αυτές τις ενδείξεις, ο φρέσκος και ο κατεψυγμένος κύκλος προσφέρουν παρόμοια ποσοστά γέννησης ζώντος νεογνού — και η επιλογή γίνεται με βάση τα μαιευτικά οφέλη του κατεψυγμένου κύκλου σε σχέση με τους κινδύνους του (LGA, υπερτασικές διαταραχές στον προγραμματισμένο κύκλο). Όπου εφαρμόζεται κατεψυγμένος κύκλος, ο φυσικός κύκλος προτιμάται έναντι του προγραμματισμένου όποτε είναι εφικτός.