Αυξάνουν τα περισσότερα έμβρυα την πιθανότητα εγκυμοσύνης?

Ο στόχος της φαρμακευτικής διέγερσης κατά την εξωσωματική γονιμοποίηση είναι η ανάπτυξη πολλαπλών ωοθυλακίων, ώστε να ληφθούν πολλαπλά ωάρια. Από αυτά τα ωάρια θα προκύψουν αρκετά έμβρυα, τα καλύτερα από τα οποία θα επιλεγούν για μεταφορά στη μήτρα, ενώ τα υπόλοιπα θα κρυοσυντηρηθούν για μελλοντική χρήση.

Η διαισθητική προσέγγιση θα ήταν ότι όσο περισσότερα ωάρια λάβουμε, και όσο περισσότερα έμβρυα προκύψουν, τόσο μεγαλύτερη και η πιθανότητα εγκυμοσύνης. Η πραγματικότητα είναι πιο πολυσύνθετη — και έχει σημαντικές πρακτικές συνέπειες για τη διέγερση της κάθε γυναίκας.

Πώς επηρεάζει η παρατεταμένη διέγερση το ενδομήτριο;

Κατά τη διάρκεια της ωοθηκικής διέγερσης, τα επίπεδα οιστρογόνων που παράγονται από την ταυτόχρονη ανάπτυξη πολλαπλών ωοθυλακίων φτάνουν ή ξεπερνούν το δεκαπλάσιο των τιμών που απαντώνται στον φυσιολογικό κύκλο της γυναίκας. Αυτά τα υπερφυσιολογικά επίπεδα οιστρογόνων επιδρούν στο ενδομήτριο, μειώνοντας την υποδεκτικότητά του στη φάση της εμφύτευσης — και κατά συνέπεια, μειώνοντας την πιθανότητα εγκυμοσύνης σε φρέσκο κύκλο.

Γιατί έχει σημασία η τιμή της προγεστερόνης την ημέρα του triggering;

Επιπλέον της αύξησης των οιστρογόνων, σε ένα σημαντικό ποσοστό γυναικών παρατηρείται πρόωρη άνοδος της προγεστερόνης κατά τη διάρκεια της ωοθηκικής διέγερσης. Όταν η τιμή της προγεστερόνης την τελευταία ημέρα της διέγερσης ξεπερνά τα 1,5 ng/ml, η πιθανότητα εγκυμοσύνης σε φρέσκο κύκλο μειώνεται σημαντικά (Kolibianakis και συν., 2002· Venetis και συν., 2013). Το φαινόμενο παρατηρείται τόσο σε κύκλους με αγωνιστές όσο και σε κύκλους με ανταγωνιστές, και αποδίδεται σε πρόωρη ωρίμανση του ενδομητρίου που εμφανίζεται «εκτός φάσης» με το έμβρυο τη στιγμή της μεταφοράς.

Η παράταση της διέγερσης βλάπτει την έκβαση;

Όταν έχει ήδη επιτευχθεί ικανοποιητική ωοθυλακική ανάπτυξη, η περαιτέρω παράταση της φάσης διέγερσης κατά περισσότερες από 2 ημέρες — με σκοπό την απόκτηση επιπλέον ωαρίων — συνδέεται με μειωμένη πιθανότητα εγκυμοσύνης σε φρέσκο κύκλο. Η δυσμενής επίδραση οφείλεται στον συνδυασμό των υπερβολικά υψηλών οιστρογόνων και της πρόωρης ανόδου της προγεστερόνης. Η εκτεταμένη διέγερση δεν προσφέρει, λοιπόν, ένα απλό «περισσότερα έμβρυα = καλύτερα αποτελέσματα».

Σε ποιες περιπτώσεις περισσότερα έμβρυα έχουν πραγματικό όφελος;

Όταν εφαρμόζεται η στρατηγική κατάψυξης όλων των εμβρύων (freeze-all) και η μεταφορά γίνεται σε επόμενο κύκλο, το ζήτημα της ενδομήτριας υποδεκτικότητας στον κύκλο διέγερσης παύει να αφορά την έκβαση. Στις περιπτώσεις αυτές, ο μεγαλύτερος αριθμός υψηλής ποιότητας εμβρύων αυξάνει το σωρευτικό ποσοστό γέννησης ζώντος νεογνού — δηλαδή την πιθανότητα γέννησης από όλες τις διαδοχικές εμβρυομεταφορές που θα γίνουν από μία μόνο ωοληψία. Σημείωση: ενώ το ποσοστό γέννησης ανά φρέσκο κύκλο εμφανίζει μέγιστο γύρω στα 15 ωάρια σε γυναίκες ηλικίας μικρότερης των 35 ετών και στη συνέχεια μειώνεται (Sunkara και συν., 2011), το σωρευτικό ποσοστό γέννησης — που λαμβάνει υπόψιν και τις επόμενες κρυοσυντηρημένες μεταφορές — δεν εμφανίζει ξεκάθαρο πλατό στα διαθέσιμα δεδομένα, παρά μια προοδευτικά μειούμενη οριακή ωφέλεια ανά επιπλέον ωάριο (Polyzos & Sunkara, 2015· Drakopoulos και συν., 2016). Στην πράξη, ο μέγιστος αριθμός ωαρίων που μπορεί να ληφθεί ασφαλώς ορίζεται από τους κινδύνους της υπερδιέγερσης και το εγγενές ωοθηκικό δυναμικό της γυναίκας.

Ποια είναι η σύγχρονη στρατηγική;

Στόχος δεν είναι η μέγιστη διέγερση των ωοθηκών, αλλά η βέλτιστη. Αυτό σημαίνει εξατομικευμένη δόση γοναδοτροπινών με βάση τους δείκτες ωοθηκικού δυναμικού (AMH, AFC)· τερματισμό της διέγερσης όταν επιτευχθεί η ικανοποιητική ωοθυλακική ανάπτυξη, χωρίς πρόσθετες ημέρες «για περισσότερα ωάρια»· παρακολούθηση της προγεστερόνης την ημέρα του triggering και προγραμματισμό freeze-all αν η τιμή της είναι αυξημένη· και επιλογή φρέσκης ή κατεψυγμένης μεταφοράς με βάση τις συγκεκριμένες συνθήκες του κύκλου, όχι ως καθολικός κανόνας.

Η παράταση της ωοθυλακικής φάσης πρέπει να αντιμετωπίζεται με μεγάλη προσοχή και να γίνεται μόνο όταν οι κλινικές συνθήκες την επιβάλλουν. Διαφορετικά προσφέρουμε στο ζευγάρι περισσότερα έμβρυα, μειώνοντας ταυτόχρονα την πιθανότητα επίτευξης εγκυμοσύνης στον φρέσκο κύκλο.

Σύνοψη.
Η απάντηση στο ερώτημα δεν είναι ναι ή όχι, αλλά εξαρτάται από το πλαίσιο. Στον φρέσκο κύκλο, η προσπάθεια να ληφθούν περισσότερα έμβρυα μέσω παρατεταμένης διέγερσης μπορεί να μειώσει την πιθανότητα εγκυμοσύνης, λόγω της επίδρασης των υπερφυσιολογικών οιστρογόνων και της πρόωρης ανόδου της προγεστερόνης στο ενδομήτριο. Στη στρατηγική freeze-all, ο μεγαλύτερος αριθμός υψηλής ποιότητας εμβρύων αυξάνει το σωρευτικό ποσοστό γέννησης ζώντος νεογνού, αλλά με σαφή όρια μετά από έναν αριθμό ωαρίων. Στόχος της σύγχρονης πρακτικής είναι η βέλτιστη — και όχι η μέγιστη — ωοθηκική απάντηση.