IVF σε γυναίκες με σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών

Το σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών (PCOS) είναι ο πιο συχνός λόγος υπογονιμότητας σε νεαρές γυναίκες λόγω διαταραχών της ωοθυλακιορρηξίας. Με τα σύγχρονα φαρμακευτικά πρωτόκολλα και τη σωστή στρατηγική διέγερσης, οι περισσότερες γυναίκες με PCOS μπορούν να αποκτήσουν παιδί με πρακτικά μηδενικό κίνδυνο σοβαρών επιπλοκών.

Τι είναι το σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών;

Για τη διάγνωση χρειάζονται δύο από τα τρία κριτήρια Rotterdam: διαταραχές ωοθυλακιορρηξίας (αραιή ή απούσα περίοδος), σημεία υπερανδρογοναιμίας (κλινικά ή εργαστηριακά), και πολυκυστική μορφολογία ωοθηκών στο υπερηχογράφημα.

Πότε λέμε ότι μια ωοθήκη είναι πολυκυστική;

Όταν στο υπερηχογράφημα μετράμε περισσότερα από 12 μικρά ωοθυλάκια (κάτω από 10 mm), ή όταν ο όγκος της ξεπερνά τα 10 cm³. Αρκεί η μία από τις δύο ωοθήκες να έχει αυτά τα χαρακτηριστικά για να μιλάμε για πολυκυστικές ωοθήκες.

Γιατί προκαλεί υπογονιμότητα;

Στις γυναίκες με PCOS, παρότι οι ωοθήκες περιέχουν πολλά μικρά ωοθυλάκια, συχνά κανένα δεν ωριμάζει αρκετά ώστε να φτάσει στην ωοθυλακιορρηξία. Έτσι η περίοδος αραιώνει ή χάνεται, και η εγκυμοσύνη γίνεται δύσκολη.

Πώς ξεκινάει η αντιμετώπιση;

Η πρώτη γραμμή θεραπείας περιλαμβάνει αλλαγές στον τρόπο ζωής — αύξηση φυσικής δραστηριότητας και απώλεια βάρους όπου χρειάζεται — που από μόνες τους μπορούν να αποκαταστήσουν τη φυσιολογική ωοθυλακιορρηξία. Όταν αυτό δεν αρκεί, η γυναίκα μπορεί να πάρει λετροζόλη από το στόμα — έναν αναστολέα αρωματάσης που προκαλεί ωοθυλακιορρηξία. Σύμφωνα με τις σύγχρονες διεθνείς κατευθυντήριες γραμμές για το PCOS, η λετροζόλη υπερτερεί έναντι της κλομιφαίνης σε ποσοστά γέννησης ζώντος νεογνού. Παράλληλα, στις γυναίκες με αντίσταση στην ινσουλίνη μπορεί να χορηγηθεί μετφορμίνη.

Αν με τα παραπάνω δεν επιτευχθεί εγκυμοσύνη, χορηγούνται ενέσιμες γοναδοτροπίνες (FSH), με χαμηλή αρχική δόση και σταδιακή προσαρμογή. Εναλλακτικά, σε επιλεγμένες περιπτώσεις, μπορεί να γίνει λαπαροσκοπική διάτρηση ωοθηκών (ovarian drilling) — μια διαδικασία που δημιουργεί μικρές οπές στις ωοθήκες με θερμική ενέργεια.

Πότε προχωράμε σε εξωσωματική γονιμοποίηση;

Όταν τα παραπάνω βήματα δεν οδηγήσουν σε εγκυμοσύνη μετά από μερικούς μήνες, η εξωσωματική γονιμοποίηση είναι η επόμενη επιλογή. Στις γυναίκες με PCOS, η IVF είναι ιδιαίτερα αποτελεσματική — αρκεί η διέγερση να γίνει με σύγχρονη στρατηγική που εξαλείφει τον κίνδυνο επιπλοκών.

Ποια είναι τα ειδικά προβλήματα της διέγερσης στο PCOS;

Οι ωοθήκες στο PCOS αντιδρούν στη διέγερση απρόβλεπτα: άλλοτε υπερβολικά (με κίνδυνο συνδρόμου υπερδιέγερσης, OHSS), άλλοτε ανεπαρκώς. Γι’ αυτό η σωστή επιλογή πρωτοκόλλου, φαρμάκου και τύπου triggering είναι κρίσιμη.

Ποιο πρωτόκολλο επιλέγεται στο PCOS;

Στις γυναίκες με PCOS, το trigger γίνεται πάντοτε με αγωνιστή GnRH (όχι hCG) ώστε να εκμηδενιστεί ο κίνδυνος OHSS. Σε αυτές τις περιπτώσεις αποφεύγεται και η φρέσκη εμβρυομεταφορά, γιατί η εγκυμοσύνη παράγει hCG που μπορεί να ξαναδιεγείρει τις ωοθήκες και να προκαλέσει όψιμο σύνδρομο υπερδιέγερσης (late OHSS). Έτσι, όλα τα έμβρυα κρυοσυντηρούνται και μεταφέρονται σε επόμενο κύκλο. Στο πλαίσιο αυτό, δύο πρωτόκολλα είναι ισοδύναμα αποδεκτά: ο GnRH ανταγωνιστής και το PPOS (Progestin-Primed Ovarian Stimulation). Πολλά κέντρα σήμερα προτιμούν το PPOS στις γυναίκες με PCOS γιατί έχει χαμηλότερο κόστος, χωρίς συμβιβασμό αφού η εμβρυομεταφορά γίνεται έτσι κι αλλιώς σε επόμενο κύκλο.

Πώς μηδενίζουμε τον κίνδυνο OHSS;

Η σύγχρονη στρατηγική εκμηδενίζει πρακτικά τον κίνδυνο σοβαρού OHSS με τρία βήματα που εφαρμόζονται είτε σε πρωτόκολλο ανταγωνιστή είτε σε πρωτόκολλο PPOS: πρώτο, χρήση GnRH ανταγωνιστή ή προγεσταγόνου (PPOS) για να αποτραπεί η πρόωρη αιχμή της LH κατά τη διέγερση· δεύτερο, η τελική ένεση 36 ώρες πριν την ωοληψία γίνεται με αγωνιστή GnRH (Arvecap, Buserelin) αντί για χοριακή γοναδοτροπίνη (Pregnyl, Ovidrelle), που δεν προκαλεί παρατεταμένη ορμονική διέγερση· τρίτο, όλα τα έμβρυα κρυοσυντηρούνται και μεταφέρονται σε επόμενο κύκλο, όταν οι ωοθήκες έχουν επανέλθει.

Το σοβαρό OHSS στο PCOS μπορεί σήμερα να εξαλειφθεί πρακτικά. Δεν είναι πια αποδεκτή επιπλοκή.